Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Selbstständige - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Selbstständige ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Selbstständige nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Selbstständige - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Selbstständige setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Selbstständige konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie Fernsehgerät oder
Internetanschluss erstattet. Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren der Höchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung
liegende Aufwendungen der Gebührenordnung angemessen sind.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Das Angebot von Zusatzversicherungen reicht von Kombi-Paketen über klar definierte Zahnzusatzpolicen, Krankenhaus-Zusatzversicherungen bis hin zu
Pflegezusatzversicherungen, Leistungsangeboten speziell zum Einschluss von Heilpraktikerbehandlung, Naturheilverfahren und alternativen Heilmethoden auf der
Basis des Hufeland-Verzeichnisses sowie der Möglichkeit des Abschlusses von Krankentagegeldversicherungen und sog. reinen Ergänzungsversicherungen in der
Kombination mehrerer Leistungsarten.
Wesentliche Vorschriften für die Private Krankenversicherung sind Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts des VU, Tarifwechselmöglichkeit. Bestellung eines Aktuars, der
sicherzustellen hat, dass bei der Berechnung der Prämien und der monatlichen Rückstellungen die versicherungsmathematischen Methoden eingehalten und beachtet
werden, Prämienänderungsmöglichkeiten aufgrund der Anpassungsklausel bei vorheriger Zustimmung durch den unabhängigen Treuhänder, Voraussetzungen zur
Aufnahme der Geschäftstätigkeit.
Vorteile in der Private Krankenversicherung, Standardtarif im Alter wählbar, kann Beitragsbelastung senken, Abrechnung von Privatliquidationen mit erhöhten Gebührensätzen möglich, Im
Einzelfall sind schulmedizinisch nicht anerkannte Heilmethoden erstattungsfähig, Brille nach augenärztlicher Verschreibung jederzeit möglich, bei Gestellen
alle zwei Jahre und betraglich begrenzt.
Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt
haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist
vor dem Private Krankenversicherung Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt wird. Der Leistungsumfang
der Tarife und Versicherer zu entnehmen.
Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten, die verhindern, dass sofort nach Vertragsabschluss für schon vor Vertragsabschluss vorhandene
Krankheiten geleistet werden muss. Die allgemeine Wartezeit für die Private Krankenversicherung für Selbstständige beträgt drei Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Sie entfällt auch für den Ehegatten
einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, dessen Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldversicherung innerhalb zweier Monate nach der
Eheschließung beantragt wird.
So kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des
zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im
bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person
durch einen Arzt oder Zahnarzt behandelt wird.
Für den VN ist es wichtig zu wissen, dass im Bereich des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit Heil- und Kostenplänen gearbeitet wird und die überwiegende
Zahl der Private Krankenversicherung eine Versicherungsleistung davon abhängig macht, dass vor Behandlungsbeginn ein Kostenplan eingereicht und akzeptiert worden ist. Die
Leistungsdauer ist zeitlich normalerweise unbegrenzt, d. h. eine Aussteuerung als Leistungsausschluss für eine Restvertragslaufzeit ist in der PKV nicht
vorgesehen.
Wenige Versicherer bieten auch dann Tagegeldleistung, wenn ein Arbeitnehmer nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos wird und er keine
Leistungsansprüche wegen Arbeitslosigkeit hat. Einige Private Krankenversicherung Anbieter verlängern dann die Dreimonatsfrist auf sechs, neun oder zwölf Monate. Das Versicherungsverhältnis
endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen zumeist spätestens mit Ablauf des dritten Monats nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. Nur wenige
Versicherer verlängern diese Nachleistungsdauer.
Erhöht oder erweitert sich bei einer Vertragsänderung der Versicherungsschutz, so ist hinsichtlich der Wartezeiten Folgendes zu beachten. Erweiterung der
Versicherung um den Ersatz von Aufwendungen, die bislang nicht Gegenstand des Vertrages waren. Normalerweise wird die bisherige Versicherungsdauer nicht auf
die Wartezeiten angerechnet; die in den Tarif- und Versicherungsbedingungen genannten Wartezeiten sind somit zu erfüllen. Wird der Vertrag hingegen nur
umgestellt kann die bisherige Versicherungsdauer angerechnet werden.
Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind
durch Bescheinigungen des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen, wobei die Kosten vom Versicherungsnehmer zu tragen sind. Keine Leistungspflicht
durch die Private Krankenversicherung besteht grundsätzlich für folgende Versicherungsfälle bzw. Ursachen, Krieg und Wehrdienstbeschädigung, Vorsatz oder Sucht einschließlich Entziehungskuren,
Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung.
Der Gebührenrahmen in den Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte ist wie folgt strukturiert. Persönliche ärztliche Leistungen vom 1- bis zum 3,5-fachen
Satz, Medizinisch- technische Leistungen vom 1- bis zum 2,5-fachen Satz, Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 3,5-fachen Satz der einfachen Gebührensätze.
Als Regelhöchstsatz der Private Krankenversicherung für Selbstständige wird der Gebührensatz bezeichnet, der zwischen dem 1- und dem 2,3-fachen Satz liegt. Bei den medizinisch-technischen Leistungen beträgt
er zwischen dem 1-fachen bis zum 1,8-fachen Satz.
Heute wird im Regelfall bei Nulldiät die wissenschaftliche Anerkennung verweigert. Auch bei stationärer Heilbehandlung aufgrund von Tuberkulose,
Geisteskrankheiten sowie bei Behandlung von Rheumakranken in speziellen Rheumakliniken ist die vorherige Verständigung mit dem Versicherer angebracht.
Schönheitsoperationen mit stationärem Aufenthalt werden teils nur bei einem vorausgegangenen Unfall übernommen, teils hängt die Entscheidung der
Kostenübernahme vom Einzelfall ab.
Mit der Beitragsbegrenzung für ältere versicherte Ehegatten im Standardtarif und bei einem Gesamteinkommen der Ehegatten unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze
auf maximal 150 Prozent des durchschnittlichen Höchstbeitrages wurde ein Element der Familienversicherung integriert. Hintergrund dieser Regelung seit
01.07.2000 ist, dass Personen, die das 55. Lebensjahr erreicht haben und seit mindestens fünf Jahren privat versichert sind, auch dann nicht mehr in die
GKV zurückkehren können.
Dann kann er das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten
Vertragsdauer mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Aus den Tarifbedingungen ist ersichtlich, ob der Versicherer das Recht der ordentlichen Kündigung
auf die Private Krankenversicherung für Selbstständige beschränkt. In der Krankentagegeldversicherung verzichten viele Versicherer auch auf das ordentliche Kündigungsrecht
für die ersten drei Versicherungsjahre.
Jede Krankenhausbehandlung ist innerhalb von zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des
Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein
Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der GKV Gebrauch, ist der VN
verpflichtet, den Versicherer zu unterrichten.