Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Selbstständige - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Selbstständige ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Selbstständige nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Selbstständige - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Selbstständige setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Selbstständige konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Ruhensvereinbarungen werden vielfach auch individuell bei Zahlungsverzug vereinbart. Sie können bestimmte Stundungsvereinbarungen ebenso enthalten wie
detaillierte Absprachen über Beginn und Ende der Leistungspflicht bei laufenden Versicherungsfällen. Bislang wurde das Geburtskostenrisiko in der Praxis der
Tarifierung von Frauenprämien ausschließlich den Frauen zugeordnet. Hiervon sind wegen der in den letzten Jahrzehnten stark veränderten gesellschaftlichen
Verhältnisse immer häufiger Frauen betroffen.
Bei der Analyse des Leistungsumfangs ist zu unterscheiden zwischen, der ambulanten Behandlung, der stationären Krankenhausbehandlung, der Zahnbehandlung und
dem Zahnersatz sowie Kieferorthopädie, der Krankentagegeldzahlung zur Verdienstausfallabsicherung, der Krankenhaustagegeldleistung bei stationärem Aufenthalt,
sowie Zusatzleistungen im Todesfall, bei Kuraufenthalten, zur Beitragsentlastung etc. Ambulante Heilbehandlungstarife beinhalten eine ganze Reihe von
Einzelleistungen.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Zusatz-Leistung im Pflegefall helfen bei nicht ausreichender Rente die Kosten für die Unterbringung im Pflegeheim zu decken, so dass Sozialamt bzw.
Familienangehörige zur Finanzierung herangezogen werden müssen. Zusatzleistungen zur Beitragsentlastung sind als unternehmensindividuelle Beitragsentlastung
Komponenten noch vor dem gesetzlichen Beitragszuschlag von einigen PKV Unternehmen eingeführt worden. Damit wird versucht, das Beitragsanpassungsproblem im
Alter der versicherten Personen zu mildern.
Während die gesetzliche Krankenversicherung jahrzehntelang nach dem Solidaritäts- oder Umlageprinzip funktionierte, basiert die Private Krankenversicherung schon immer auf dem Individualversicherungs- oder
auch Äquivalenzprinzip. Aber auch in die GKV ziehen zunehmend Wettbewerbselemente ein. In der Private Krankenversicherung haben sich Veränderungen durch die Einführung des
Standardtarifes, die Einführung weiterer Umlageelemente wie Pflegepflichtversicherung und Umverteilung der Direktgutschrift ebenso ergeben wie durch den
Anspruch auf Tarifwechselmöglichkeiten oder Einführung von Hausarzttarifen.
Zu den Heilpraktikerbehandlungen zählen Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen und Wegegebühren, soweit diese im Gebührenverzeichnis für
Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis
als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen.
Arztbehandlungen bestehen z.B. aus ärztlichen Beratungen, Besuchen.
Die Leistungszusage der meisten Private Krankenversicherung Gesellschaften ist auf die Höchstsätze der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) beschränkt. Überschreiten Arzthonorare die
Höchstsätze, so hat der Versicherte bei Tarifen ohne Begrenzung auf den Gebührenrahmen grundsätzlich Anspruch auf die Erstattung überschreitender Honorare.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die abweichende Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient rechtswirksam und die Honorarforderung angemessen
ist.
Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Beitragszuschlag entsprechend
geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung wird auch der für die Beitragsgarantie in der Private Krankenversicherung für Selbstständige erforderliche Zuschlag mit dem kalkulierten
Zuschlag verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. Durch die Beitragsanpassungsklausel kann der Versicherer die aufgrund erhöhter Leistungsausgaben
notwendig gewordenen Beitragserhöhungen vornehmen.
Die Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallabsicherung ist zu berücksichtigen, da das Krankengeld für alle Versicherten einheitlich nach den
gesetzlichen Bestimmungen geregelt ist und der Krankentagegeldanspruch auf 70 Prozent der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze bzw. 90 Prozent des
Nettojahresentgeltes beschränkt wurde. Bei einer ambulanten Behandlung durch Privatärzte ohne Kassenzulassung besteht in der GKV kein Leistungsanspruch auf
Kostenerstattung.
Verletzen Versicherungsnehmer oder Versicherter eine der genannten Obliegenheiten, so ist die Private Krankenversicherung mit der in § 6 Abs. 3 VVG vorgeschriebenen
Einschränkung von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Wird eine der in § 9 Abs. 5
und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so ist der Versicherer nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 VVG von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn er von seinem
Kündigungsrecht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden Gebrauch macht.
Andere Private Krankenversicherung beschränken die Übernahme auf einen bestimmten Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu. Zahnärztliche
Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt
und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen
übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen.
Trotzdem haben diese Arbeitnehmer den vollen Beitrag zu ihrer Private Krankenversicherung zu entrichten. Der Krankenversicherer stellt Bescheinigungen zur Erlangung des
Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für den privaten Versicherungsschutz aus. Die Beiträge für Zusatzversicherungen zur GKV muss der Versicherte allerdings
selbst tragen. Erziehungsgeldberechtigten, die während des Erziehungsurlaubs teilzeitbeschäftigt sind und von der Versicherungspflicht befreit wurden, wird
der Beitragszuschuss des Arbeitgebers weitergezahlt.
Lücken im Versicherungsschutz der GKV führen vermehrt dazu, dass Leistungsergänzungen und Zusatzversicherungen der Private Krankenversicherung nachgefragt werden. Auslandsreise
Krankenversicherungen sowohl bei Urlaubsreisen als auch bei berufsbedingten Auslandsaufenthalten werden traditionell in der Private Krankenversicherung als Ergänzung zum unzureichenden
Versicherungsschutz in der GKV abgeschlossen. Denn bei Erkrankungen außerhalb der Europäischen Union und in Ländern ohne Sozialversicherungsabkommen besteht
kein Leistungsanspruch.
Es bestehen jedoch summenmäßige Begrenzungen durch Jahreshöchstsätze oder Fallhöchstsätze oder Selbstbehalte. Der privat Versicherte muss der
Private Krankenversicherung für Selbstständige die entstandenen Aufwendungen anhand von Rechnungsbelegen nachweisen. Grundsätzlich ist der Patient der Vertragspartner des Arztes und hat für
die fristgerechte Bezahlung von Honorarforderungen des Arztes zu sorgen. Die Versicherer sind allerdings durchaus dazu bereit, auch noch nicht bezahlte
Rechnungen zu übernehmen und zu begleichen.
Zusatzleistungen für Kuraufenthalte können als selbstständige Teilversicherungen die Kosten für einen Kuraufenthalt und eine Sanatoriumsbehandlung absichern.
Versichert sind dabei die Kosten für Unterkunft, Arzneien, Kurmittel und Arztbehandlung. Zusatzleistungen bei Auslandsreisen werden über eine Auslandsreise
Krankenversicherung normalerweise mit einer 100-prozentigen Kostenübernahme gewährt und zwar für notwendige ambulante Arztbehandlung, Zahnbehandlung und
Operations- und Röntgenleistungen.
Beitragsentlastungstarife - Garantierter Beitragsnachlass ab dem 65. Lebensjahr. Der Alterungsrückstellung eines jeden Versicherten wird jährlich mindestens
ein Prozent zusätzlich zugeführt, und zwar aus dem Ertrag aus Kapitalanlagen, also vor der Dotierung der Rückstellung für Beitragsrückerstattung. Diese
zusätzliche Alterungsrückstellung wird den Einzelverträgen zugeordnet und beitragsmindernd ab dem 65. Lebensjahr eingesetzt. Dadurch soll ein Beitragsnachlass
garantiert werden können.
Alle vor dem 01.01.2000 abgeschlossenen Verträge werden über jährliche 2-Prozent-Schritte an den 10-Prozent-Zuschlag herangeführt. Dem gesetzlichen Zuschlag
konnten die Altversicherten widersprechen. Nach § 178f VVG kann jeder VN verlangen, dass der Versicherer den Wechsel in einen anderen Tarif desselben
Versicherers und mit gleichartigem Versicherungsschutz ermöglicht. Lediglich bei einem Wechsel in einen höheren Versicherungsschutz darf die Private Krankenversicherung für Selbstständige für
die Mehrleistung einen Risikozuschlag verlangen.
Bei einer grob fahrlässigen Verletzung tritt die Leistungsfreiheit nicht ein, wenn die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles
noch auf die Feststellung oder den Umfang der Leistung gehabt hat. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem
Verschulden des VN gleich. Der Versicherer ist nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise (diese werden Eigentum des
Versicherers) erbracht wurden.