Private Krankenversicherung - Leistungseinschränkungen

Private Krankenversicherung - Leistungseinschränkungen

Die Bestimmungen über Leistungseinschränkungen ergeben sich einheitlich aus dem § 5 MB/KK 94, MB/KT 94. Keine Leistungspflicht besteht grundsätzlich für folgende Versicherungsfälle bzw. Ursachen:
Krieg und Wehrdienstbeschädigung;
Vorsatz oder Sucht einschließlich Entziehungskuren;
Behandlung durch Leistungserbringer, deren Leistung der Krankenversicherer nicht übernimmt, und nachdem er dies dem VN mitgeteilt hat (§ 5 [1] c MB/KK 94);
Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger (§ 5 [1] d MB/KK 94 und 5 [1] g MB/KT 94);
Ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort, außer die versicherte Person lebt dort oder hält sich ohnehin dort auf (§ 5 [1] e MB/KK 94, § 5 [2] MB/KT 94);
Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifmäßig erstattet (§ 5 [1] g MB/KK 94);
Unterbringung aufgrund Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung (§ 5 [1] h MB/KK 94);
Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung (§ 5 [1] c MB/KT 94);
Ausschließlich wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung (§ 5 [1] d MB/KT 94);
Während der Mutterschutzzeit (§ 5 [1] e MB/KT 94);
Bei Aufenthalt außerhalb des regelmäßigen Wohnsitzes bis auf Ausnahmen (§ 5 [1] f MB/KT 94);
Wenn nach dem Bundesversorgungsgesetz anderweitige Ansprüche bestehen;
Soweit die gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung, eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge bereits Leistungen erbringt (§ 5 [3] MB/KK 94).

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann die Private Krankenversicherung seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen (§ 5 [2] MB/KK 94).

Hinweis
Seit dem BGH, Urteil v. 12.03.2003, IV ZR 278/01, dürfen Rechnungen nur noch dann kürzen, wenn die Maßnahmen objektiv nicht medizinisch notwendig sind. Das Kostenargument des § 5 Abs. 2 MB/KK zieht nicht mehr, wohl aber die Einschränkung durch die Erfüllung des Tatbestands des Wuchers nach § 138 BGB. Honorarabrechnungen, die mehr als das Doppelte des Üblichen ausmachen, könnten nichtig sein. Probleme mit der Einschätzung, ob das medizinisch notwendige Maß überschritten worden ist, gab es bislang vermehrt in folgenden Bereichen:
Lasertherapie der Augen statt Brille oder Kontaktlinsen
Goldinlays bei Austausch von Amalgamfüllungen
Implantate beim Zahnersatz anstelle der einfachen Wiederherstellung der Kaufähigkeit von Prothesen.

Das BGH-Urteil vom 23.06.1993, (BGH, Urteil v. 23.06.1993, IV ZR 135/92, erklärte die Wissenschaftlichkeitsklausel für ungültig, derzufolge wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel von der Leistungspflicht ausgeschlossen wurden (§ 5 Abs. 1f MB/KK 76).

Der BGH kam zu der Auffassung, dass die Klausel wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers so sehr einschränkt, dass sie den Vertragszweck gefährdet und deshalb gegen § 9 AGBG verstößt. Als Konsequenz daraus hat der PKV-Verband beim Bundesaufsichtsamt eine neue Klausel genehmigen lassen.

Lehnt ein Krankenversicherer die Erstattung von Behandlungskosten ab und wird dies mit einem Gutachten begründet, so ist dieses dem Patienten gegenüber offen zu legen. Dazu zählt auch der Name des Gutachters. Dies entschied der BGH (IV ZR 418/02).

Für den VN ist es wichtig zu wissen, dass im Bereich des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit Heil- und Kostenplänen gearbeitet wird und die überwiegende Zahl der Versicherer eine Versicherungsleistung davon abhängig macht, dass vor Behandlungsbeginn ein Kostenplan eingereicht und akzeptiert worden ist.

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